پایان نامه با کلید واژه های کودکان و نوجوانان، کودکان و نوجوان، کاهش استرس، احساس درد

دانلود پایان نامه

ت تحتانی بازوی چپ
3
3
3
3
3
3
دست راست
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
دست چپ
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
5/2
ران راست
5/5
5/6
8
5/8
9
5/9
ران چپ
5/5
5/6
8
5/8
9
5/9
ساق راست
5
5
5/5
6
5/6
7
ساق چپ
5
5
5/5
6
5/6
7
پای راست
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
پای چپ
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
5/3
جدول شماره (1-2): تقسیم بندی نواحی مختلف بدن بر اساس روش لاندو برودو

روش کف دست
در بیمارانی که دچار سوختگیهای پراکنده شدهاند، از این روش استفاده میشود. اندازه کف دست بیمار تقریباً یک درصد از سطح کل بدن است (51). این اندازه شامل کف دست همراه با انگشتان و شست میباشد به طوریکه انگشتان به هم نزدیک و کاملاً کشیده باشند (44).
مراقبت از زخمهای سوختگی باید بر اساس عمق سوختگی و واکنش موضعی، وسعت جراحت و وجود یا فقدان واکنش عمومی بدن برنامهریزی شود. به این ترتیب سه مرحلهی احیا یا فوری، مرحلهی میانی یا حاد و مرحلهی باز توانی برای مراقبت و درمان در نظر گرفته میشود (38).
مرحلهی فوری
نخستین اولویت در بخش اورژانس حفظ راه هوایی، تنفس و گردش خون میباشد. برای صدمات خفیف تنفسی، به بیمار اکسیژن 100 درصد و مرطوب تجویز، و تشویق به سرفه میشود تا ساکشن ترشحات تنفسی او ممکن شود. در موارد شدیدتر، باید ترشحات بیمار را ساکشن کرد و داروهای گشادکننده برونش و رقیق کننده مخاط نیز تجویز نمود. اگر راه هوایی دچار ادم شود باید لوله گذاری داخل تراشه انجام شود (50).
پس از کنترل مشکلات تنفسی، اولین اقدام جلوگیری از بروز شوک برگشت ناپذیر است که با جایگزین کردن آب و الکترولیتها صورت میگیرد. مقدار مناسب مایعات جایگزین شونده به وسیله برونده قلبی بیمار تعیین میگردد که نشانهای از میزان جریان خون کلیوی میباشد. میزان برونده 30 تا 50 میلیلیتر در ساعت به عنوان یک هدف مشخص میگردد. سایر علایم جایگزینی مایعات شامل فشار خون سیستول بالای100 میلیمتر جیوه و تعداد نبض کمتر از 110 بار در دقیقه میباشد. معیارهای دیگر شامل اندازهگیری هماتوکریت، هموگلوبین و میزان سدیم سرم میباشد (51).
همانطور که بیان شد میزان مایع درمانی بر اساس وسعت سوختگی و وزن کودک محاسبه میشود. برخی از مایعات مورد استفاده عبارتند از: کلوییدها (خون کامل، پلاسما و افزایش دهنده حجم پلاسما) و کریستالوییدها (کلرید سدیم فیزیولوژیک یا محلول رینگرلاکتات) (38). در اکثر بیمارانی که سوختگی کمتر از 40 درصد دارند و آنهایی که صدمات ریوی ندارند، میتوان از کریستالوییدهای ایزوتونیک استفاده نمود. در بیماران با سوختگیهای بیش از 40 درصد و آنهایی که صدمات ریوی دارند، میتوان در 8 ساعت اول از سالین هیپرتونیک استفاده نمود (44).
برای تخمین میزان مایعات از دست رفته فرمولهایی بر اساس درصد سطح سوخته و وزن بیمار طراحی شده است. مدت زمانی که از وقوع سوختگی گذشته است نیز در محاسبه مقدار مایع مورد نیاز بسیار مهم است (38).
رایجترین فرمول مورد استفاده در 24 ساعت اول، فرمول توافق46 است. بر طبق این فرمول: 4-2 میلیلیتر محلول رینگر لاکتات ( وزن (کیلوگرم) ( درصد سطح سوختگی، باید انفوزیون گردد. محاسبه میزان مایع دریافتی در بیمارانی که دچار صدمات تنفسی شدهاند بر اساس فرمول زیر محاسبه میشود:
7/5 میلیلیتر ( وزن (کیلوگرم) ( درصد سطح سوختگی ( 44)
نلسون (1388) مینویسد رایجترین فرمول برای محاسبه میزان مایع دریافتی در کودکان فرمول پارکلند47 میباشد.
ml4 رینگرلاکتات( وزن (کیلوگرم) ( درصد سطح سوختگی (1)
هرندون (2007) معتقد است برای احیاء مایعات در کودکان با وزن کمتر از 30 کیلوگرم باید از روش دیگری استفاده نمود. ایشان نحوه محاسبه را بصورت زیر پیشنهاد میکنند:
ml5000 رینگر لاکتات (سطح سوختگی m²+ ml2000 دکستروز 5% در رینگرلاکتات ( سطح بدن m² (44)
بعد از محاسبه، نیمی از مایعات تجویزی در 8 ساعت اول و نیمی دیگر طی 16 ساعت بعد انفوزیون میشود (1).
مرحله دوم درمان مرحله میانی یا حاد است. که 48 تا 72 ساعت بعد از سوختگی آغاز میشود. در طی این زمان، ادامه بررسی بیمار، حفظ وضعیت تنفسی و گردش خون، تعادل آب و الکترولیتها و حفظ عملکرد گوارشی مورد توجه قرار میگیرد (38). در مدت 48 ساعت یا بیشتر از 48 ساعت بعد از سوختگی، مویرگها تمامیت خود را بازمییابند، در نتیجه مایعات از فضای بین سلولی به بستر عروقی وارد میشوند و دفع ادرار آغاز میگردد (44). اگر عملکرد کلیوی یا قلبی کافی نباشد، ازدیاد مایعات میتواند موجب بروز نارسایی احتقانی قلب گردد. به علت جابه جایی مایعات از فضای بین سلولی به بستر عروقی، دادن مایع و الکترولیت در این مرحله با احتیاط انجام میشود.
از دیگر الویتهای این مرحله جلوگیری از عفونت و مراقبت از زخم سوخته میباشد. یک قسمت اصلی از نقش پرستار در مراقبت طی مرحلهی حاد سوختگی پی بردن و جلوگیری از عفونت است. پرستار باید محیطی تمیز و امن را فراهم آورد و زخمهای سوختگی را با دقت زیاد از نظر علایم عفونت مورد بررسی قرار دهد. برای انجام کلیه روشهای تهاجمی از روش آسپتیک استفاده نماید.
رسیدگی به درد و حمایت تغذیهای نیز از اولویتهای مرحله حاد میباشد (38). در مرحله حاد، تسکین درد و حمایت روانی در کاهش استرس متابولیک زودرس، کاهش احتمال سندرم استرس متعاقب تروما (PTS)48 و تثبیت بیشتر و بازتوانی جسمی و روانی مهم است. بیماران و اعضای خانواده برای کنار آمدن
با فرایند ناراحت کننده و پذیرش تغییرات طولانی مدت ظاهر بدن نیازمند حمایت تیمی هستند. احساس درد به عمق سوختگی، مرحله التیام زخم، سن بیمار، مرحله تکامل عاطفی و شناخت، تجربه و کارآمدی تیم درمانی، استفاده از مسکنها و سایر داروها، آستانه درد بیمار و عوامل بین فردی و فرهنگی بستگی دارد (44). اکثر صدمات سوختگی در کودکان منجر به مرگ نمیشوند، بلکه سبب ایجاد درد شدید میشوند (52). از زمان شروع درمان، تأمل در کنترل درد در هنگام تعویض پانسمان اهمیت زیادی دارد. استفاده از انواع مداخلات دارویی و غیر دارویی در طول دوره درمان باید بکار گرفته شود. تجویز به موقع مسکنهای مخدر برای پوشش درد در زمان تعویض پانسمان برای آرام بودن کودک ضروری میباشد (44). اما بدلیل ترس از وابستگی دارویی در نوجوانان سبب عدم استفاده کافی از داروهای مسکن میشود، همچنین تجربه فردی کودک از درد موجب تفسیر اشتباه آن از سوی پرستار میشود. برای افراد تنها، مضطرب، افرادی که اختلالات حواس و یا عاطفی دارند، حتی یک زخم کوچک میتواند سبب درد شدید شود. که افزودن داروهای آرام بخش به مسکنها معمولاً مفید میباشد (1).
درد، اضطراب، بیحرکتی، نیازهای فیزیولوژیک بدن را افزایش میدهند. به همین دلیل حمایت از نیازهای تغذیهای مناسب در اولویت قرار دارد. آسیب سوختگی یک واکنش هیپرمتابولیک ایجاد میکند که با کاتابولیسم پروتئینها و چربیها مشخص میشود (38). همچنین در صورت عدم کنترل دما و رطوبت محیط، استرس ناشی از سرما میتواند سبب افزایش مصرف انرژی شود، این مسئله به ویژه در کودکان بسیار مهم است زیرا در آنها نسبت سطح بدن به توده بدنی بالاتر بوده، در نتیجه در مقایسه با نوجوانان و بالغین گرمای بیشتری را از دست میدهند (39). تأمین دمای محیط در حد c°33-28، پوشش کافی حین انتقال و استفاده آزاد از مسکنها و آرامبخشها میتواند نیاز به کالری را کم کند (1).
در همین رابطه ایجاد بخشهای اختصاصی برای کنترل دما و رطوبت محیط ممکن است در کودکانی که دچار سوختگی سطحی وسیع شدند لازم باشد. همچنین فراهم کردن فواصل منظم خواب باید بخشی از برنامه مراقبتی باشد. از دیگر عواملی که نیازهای تغذیهای را افزایش میدهد سپسیس میباشد، در صورت بروز تب، کودک نوپا را باید از نظر عفونت سیستم تنفسی فوقانی و اوتیت گوش میانی نیز کنترل نمود. سپسیس سرعت متابولیسم را افزایش میدهد (44) به همین دلیل شروع زودرس تغذیه رودهای با رژیم حاوی کربوهیدرات و پروتئین بالا (kcal/m²/24h1800 نگهدارنده بعلاوه kcal2200 به ازای m² سوختگی در 24 ساعت) استرس ناشی از متابولیک را کاهش میدهد. هدف برنامهی تغذیهای، حفظ وزن بدن و به حداقل رساندن کاهش وزن با تأمین نیازهای متابولیک است. این تدبیر از دست دادن توده چربی بدن را کم میکند. کالری در حد 5/1 برابر سرعت متابولیک پایه و با دادن gr/kg 4-3 پروتئین در روز تأمین میشود. تمرکز درمان تغذیهای بر حمایت و جبران نیازهای متابولیک است (1). نیازهای تغذیهای کودکان سوخته ممکن است در مقایسه با سن چندین برابر بیشتر از حد طبیعی باشد. بطوریکه کودکان با سوختگی بیش از 40 درصد سطح بدن، بسته به مدت زمان سپری شده از بروز سوختگی، تقریباً 100-50 درصد بیشتر از مصرف انرژی پایه پیشبینی شده برایشان به کالری نیاز دارند (49). در این رابطه تجویز مولتی ویتامینها به ویژه ویتامینهای گروه A, B, C و روی نیز لازم هستند. تغذیه به صورت خوراکی و وریدی باید در اولین فرصت شروع شود تا نیازهای کالری تأمین گردد و دستگاه گوارش پس از مرحله احیا، فعال و سالم نگهداشته شود (44).
یکی از عوارضی که در مرحله حاد ممکن است رخ دهد، بروز اختلالات مربوط به التیام زخم از جمله اسکار هیپرتروفیک و ایجاد کلویید مربوط به بهبود غیر طبیعی زخم میباشد. اسکارهیپرتروفیک یکی از مخربترین نتایج ناشی از سوختگیها است؛ و سبب کشیدگیهای شدید روی مفاصل مبتلا به سوختگی میشود. این عارضه در کودکان، افراد سیاه پوست و در نواحی تحت کشش و متحرک بدن شایعتر میباشد. احتمال وقوع اسکارهای هیپرتروفیک و چروکیدگی زخم، در سوختگیهای اولیه که به پایینتر از سطح درم رسیده باشند، بیشتراست. ممکن است کلوئید، که توده برجسته و بزرگی از بافت اسکار است، ایجاد شود و به اطراف سطح زخم گسترش پیدا کند. کلوییدها تمایل دارند در پوست افرادی که رنگدانه تیرهتری دارند ظاهر شوند و به سمت بیرون لبههای زخم رشد پیدا کنند و همچنین به احتمال زیاد پس از برشهای جراحی رخ میدهند (50).
چروکیدگی و کشیدگی (کونترکچر) از مشکلات دیگری است که در حین التیام زخمها بوجود میآید. بافت زخم سوختگی به علت نیروی اعمال شده توسط فیبروبلاستها و خمیدگی عضلات در روند طبیعی بهبود زخم کوتاه میشود. باید با وارد آوردن نیروی مخالف به وسیله آتلها، کششها، حرکات هدفمند و دادن وضعیت بدنی با تغییر شکل مفاصل در نواحی، مقابله به عمل آورد (38).
مرحلهی سوم درمان، نوتوانی است. نوتوانی بلافاصله بعد از وقوع سوختگی یعنی از همان مرحلهی فوری آغاز میشود و اغلب تا سالها ادامه مییابد. التیام زخم، حمایت روانی اجتماعی و برگشتن به حداکثر فعالیت عملی در این مرحله نیز در اولویت است، تا اینکه بیمار بتواند یک زندگی فردی و اجتماعی با کیفیت خوبی داشته باشد. همچنین حفظ تعادل مایعات و الکترولیتها و بهبود وضع تغذیه نیز ادامه پیدا میکند. ممکن است انجام جراحی ترمیمی برای بهتر شدن ظاهر بدن و عملکرد آن لازم باشد. برای جلوگیری از عوارض سوختگی مانند چروکیدگی اسکار و بافت هیپ
رتروفیک از لباسهای فشاری، ماساژ، لابریکنت، آتلها، تخلیه لنفاتیک و تزریق استروییدها استفاده میشود (39). البته پرستار با انجام فیزیوتراپی و کاردرمانی زودهنگام و قاطع کودک میتواند از بروز کشیدگی پوست به عنوان یک عارضه دراز مدت پیشگیری کند (38).
صدمات سوختگی از دسته سوانح و حوادث هستند. سانحه نیز رویدادی غیر منتظره و برنامهریزی نشده است که میتواند موجب آسیب گردد (47). اما حلم سرشت (1382) مینویسد، این تعریف منطقی نیست زیرا حوادث به کلی غیر قابل اجتناب و غیر قابل پیشبینی نیستند (53). با توجه به دیدگاه جامعهشناسی و مردمشناسی حوادث و آسیبهای ناشی از آنها را میتوان بر اساس اپیدمیولوژی، سبب شناختی، نوع و محل وقوع حادثه تقسیمبندی نمود. بعضی از افراد حوادث را به دو دسته کلی بلایا49 یعنی حوادثی که انسان در آن نقشی ندارد و تصادف50 یعنی حوادثی که انسان در به وجود آمدن آنها دخالت دارد تقسیمبندی میکنند. رایجترین تقسیم بندی حوادث بر حسب محل حادثه (خانگی، ناشی از کار و جادهای) و نوع حادثه (آسیبهای رانندگی، سوختگی، غرقشدگی، مسمومیت، قتل، خودکشی، برق گرفتگی و سقوط) میباشد. حوادث عامل اصلی مرگ درکودکان و عامل بسیاری از معلولیتهای دائمی و اسکارهای بد شکل می باشند (22)، و سوختگیهای شدید از علل مهم معلولیتها و مرگ و میر در کودکان و نوجوانان هستند (54). بسیاری از حوادثی که سبب ناتوانی کودک میگردند در منزل رخ میدهند (44)؛ و از این میان سوختگی شایعترین علت ناشی از حوادث غیر عمدی و تصادفی در میان کودکان 4-1 سال در منزل میباشد (49). در تحقیقی که انسرکو51 (2007) در یکی از بیمارستانهای آفریقای جنوبی انجام داد دریافت، 14% از کل حوادث مربوط به صدمات سوختگی میباشد (55).
وقوع حوادث سوختگی تحت تأثیر عوامل مختلفی میباشد. مطابق ماتریکس هادون52 در بروزحوادث و سوانح نیز مانند بیماریها سه عامل مهم میزبان، عامل آسیبزا و محیط دخالت دارند (20).
(ماتریکس هادون)
“بروز صدمه سوختگی”
یکی از حلقههای این ماتریکس میزبانی مانند کودک است؛ کودکان در دوره نوپایی و خردسالی کنجکاوی بیحد و حصری در محیط اطراف خود انجام میدهند (22) در حالیکه درک نادرستی از خطرات موجود در محیط دارند؛ و بدلیل محدودیت توانایی آنان در پاسخ مناسب به موقعیتهایی مانند آتشسوزی، بیشتر در معرض خطر سوختگی میباشند (20). بررسیهای انجام شده نشان میدهد که کودکان به ویژه کمتر از 5 سال به دلیل حس کنجکاوی برای کنکاش در محیط، تحرک زیاد و عدم تجربه در درک خطرها مستعدترین گروه برای آسیبهای حرارتی میباشند (31،4). در گزارشی که مرکز بینالمللی پیشگیری و کنترل سوانح آمریکا در سال (2001) اعلام نمود، 3/3 % (4/410 در هر 100 هزار نفر) از موارد سوختگی غیر عمدی در کودکان 0 تا 4 سال، و 7/12 % (8/0 در هر 100 هزار نفر) در کودکان 5 سال رخ داده بود (56). البته بدلیل اختلاف تکاملی بین دو جنس، از جمله اختلاف در هماهنگسازی یا قدرت عضلات، سبب شده است که میزان وقوع سوختگی در پسران بیشتر از دختران باشد (34،32).
به دلیل پیدایش علایق جدید در هر دورهی سنی کودک به سمت موقعیتهای خطرناک کشیده شده در نتیجه در معرض انواع سوانح و حوادث قرار می گیرد (57،58).

دیدگاهتان را بنویسید